El estatuto científico del psicoanálisis

07/05/2019. Horario: 7:30 pm


Abierta a la comunidad, Actividad no arancelada, Actividad online y presencial


Ubicación: APA


Convoca



Prof. Mark Solms

Chair of the IPA Research Committee
Psychoanalyst,
Cape Town, South Africa.

  • Conduce: Dra. Susana Vinocur de Fischbein.
  • Coordina: Dr. José Fischbein (vice presidente APA).

Bono contribución voluntario

Actividad online y presencial

Mark Solm
Mark Solm


La posición científica del psicoanálisis *

Mark Solms **

Mi objetivo es enunciar aquí lo que nosotros, los psicoanalistas, consideramos los postulados principales de nuestra disciplina. Esta revisión general es indispensable debido a que se han difundido conceptos erróneos entre la gente, y hay entre nosotros mismos discrepancias respecto de algunos detalles de la especialidad, que desdibujan un cuadro más amplio de coincidencias generales. El acuerdo sobre nuestros postulados básicos, que gozan de fuerte apoyo empírico, nos permitirá defenderlos contra el prejuicio de que el psicoanálisis “no se basa en pruebas”.

Me ocuparé de estas tres preguntas: A) ¿Cómo opera la mente emocional, tanto en la salud cuanto en la enfermedad? B) Sobre esta base, ¿qué procura lograr el tratamiento psicoanalítico? C) ¿Cuál es su grado de eficacia?

Mis argumentos en relación con estas tres preguntas son los siguientes:

El psicoanálisis descansa en tres postulados básicos sobre la mente emocional que en otra época fueron considerados controvertidos, pero que hoy son ampliamente aceptados en las disciplinas afines.

Los métodos clínicos que emplean los psicoanalistas para aliviar el padecimiento psíquico derivan directamente de estos postulados básicos, y son congruentes son la comprensión científica actual de los cambios que se producen en el cerebro.

No es de extrañar, pues, que la terapia psicoanalítica logre buenos resultados; tan buenos como otros tratamientos psiquiátricos actuales basados en pruebas y, en algunos aspectos importantes, mejores que estos.

A

Nuestros tres postulados básicos sobre la mente emocional son, a mi
entender, los siguientes: 1) El bebé humano no es una pizarra en blanco; al igual que otras especies, nacemos con un conjunto de necesidades innatas. 2) La principal tarea del desarrollo psíquico consiste en aprender a satisfacer dichas necesidades en el mundo , lo cual implica que las falencias en el cumplimiento de esta tarea den lugar a trastornos mentales. 3) La mayoría de los métodos que empleamos para satisfacer nuestras necesidades emocionales se ejecutan de modo inconsciente , y esto nos exige llevarlos a la conciencia si pretendemos cambiarlos.

Estos postulados podrían llamarse también “premisas”, pero es importante tener en cuenta que se trata de premisas científicas, puesto que son verificables y falsables. En lo que sigue me ocuparé de estas premisas agregando algunos detalles, pero me interesa diferenciar los postulados
básicos en sí de los detalles que los particularizan. Estos detalles son empíricos: los postulados no se ven afectados por el hecho de que en definitiva tales detalles se sustenten o no. El conocimiento de los detalles se modifica con el correr del tiempo, mientras que los tres postulados básicos son fundantes: todo lo que hacemos en psicoanálisis es una consecuencia de ellos. Si se los refutara, deberían rechazarse todos los presupuestos científicos básicos en los que descansa el psicoanálisis tal como lo conocemos. No obstante, tal como están las cosas en la actualidad (año 2018), dichos postulados son eminentemente defendibles, y datos acumulados y convergentes de las disciplinas afines los reafirman fuertemente —y cada vez más—. Esto hace que siga estando justificada la afirmación de Kandel (1999), según la cual “El psicoanálisis sigue representado la concepción de la mente más coherente y más satisfactoria desde un punto de vista intelectual”.

Abordaré ahora por separado cada uno de los postulados propuestos.

Postulado 1: El bebé humano no es una pizarra en blanco; al igual que otras especies, nacemos con un conjunto de necesidades innatas . Estas necesidades se regulan de manera autónoma hasta cierto punto, a partir del cual “demandan un trabajo psíquico”, como dijo Freud (1915). Esas demandas psíquicas, que constituyen el “ello”, son sentidas en última instancia como afectos; de ahí que los afectos sean tan importantes en psicoanálisis. El afecto que propaga una necesidad libera conductas reflexivas o instintivas que son predicciones que ya tenemos incorporadas (planes de acción) y que ejecutamos para satisfacer nuestras necesidades (p. ej., al llorar, investigar, quedarnos inmóviles, huir, atacar). No hay un acuerdo universal acerca de la cantidad de necesidades innatas presentes en el cerebro humano, pero la mayoría de las taxonomías convencionales (v. gr., la de Panksepp, 1998) incluyen por lo menos algún subconjunto de las necesidades emocionales siguientes:

  • Necesitamos entrar en contacto con el mundo, ya que solo allí pueden satisfacerse todos nuestros apetitos biológicos (incluidas las necesidades
    corporales como el hambre y la sed). Es nuestro instinto de buscar o hurgar, sentido como “interés”, “curiosidad”, etc. Coincide aproximadamente, aunque no del todo, con el concepto freudiano de “libido”. (Ver Solms, 2012).
  • Necesitamos tener una pareja sexual, cosa que sentimos como concupiscencia o deseo sexual. Este instinto es, en general, dimorfo, pero en ambos géneros existen tendencias masculinas y femeninas. (Al igual que otros apetitos biológicos, el deseo sexual se canaliza a través de la búsqueda).
  • Necesitamos escapar de las situaciones peligrosas: es el temor.
  • Necesitamos suprimir a los objetos frustrantes (los que se interponen
    entre nosotros y la satisfacción de nuestras necesidades): es la furia.
  • Necesitamos apegarnos a las personas que nos cuidan o nos atienden. La separación respecto de tales figuras vinculares no se siente como temor sino como pánico, y su pérdida, como desesperación. (Toda la teoría del apego se relaciona con esta necesidad y la siguiente).
  • Necesitamos alimentar y proteger a otros, en especial a nuestros vástagos. Es el llamado instinto maternal, aunque está presente (en diverso grado) en ambos géneros.
  • Necesitamos jugar, y esto no es tan frívolo como parece, ya que el juego es el medio a través del cual se forman las jerarquías sociales (el “orden del gallinero”), se mantiene la frontera existente entre el endogrupo y el exogrupo, y se gana y defiende un cierto territorio.

Postulado 2: La principal tarea del desarrollo psíquico consiste en aprender a satisfacer dichas necesidades en el mundo . No aprendemos por aprender: lo hacemos a fin de establecer predicciones óptimas sobre la manera de satisfacer nuestras necesidades en un entorno dado. A esto Freud (1923) lo llamó “desarrollo del yo”. El aprendizaje es necesario porque aun las predicciones innatas deben conciliarse con las vivencias. Gracias a la evolución podemos predecir, por ejemplo, cómo comportarnos en situaciones peligrosas en general, pero no podemos predecir todos los peligros posibles (v. gr., los que implican los tomacorrientes que hay en una casa): cada individuo debe aprender qué cosas tiene que temer y cómo reaccionar del mejor modo posible ante la variedad de peligros potenciales. Las lecciones decisivas se aprenden en los períodos críticos, sobre todo en la niñez temprana, cuando por desgracia no estamos equipados de la mejor manera para lidiar con el hecho de que nuestras predicciones innatas entran en conflicto unas con otras (p.ej., el apego con la furia, la curiosidad con el temor). Por lo tanto, aprendemos a transigir y a encontrar formas indirectas de
satisfacción de nuestras necesidades. A menudo esto implica crear formaciones sustitutivas; además, los seres humanos tenemos una gran capacidad para postergar la gratificación así como para satisfacer nuestras necesidades de manera imaginaria y simbólica.

Es fundamental comprender que las predicciones exitosas implican una regulación exitosa de la emoción, y viceversa. Y esto se debe a que todas las necesidades son sentidas. De este modo, la evitación exitosa de un ataque reduce el temor del individuo atacado, la reunión exitosa con una persona protectora después de la separación de esta última reduce el pánico, etc., en tanto que la frustración de la evitación de un ataque o de la reunión con la persona protectora tiene como consecuencia la persistencia del temor, el pánico, etc.

Postulado 3. La mayoría de los métodos que empleamos para satisfacer nuestras necesidades emocionales se ejecutan de modo inconsciente. La conciencia (dicho brevemente, la “memoria operativa” o “memoria de trabajo”) es un recurso sumamente limitado, por lo cual existe una enorme presión para consolidar las soluciones aprendidas ante los problemas de la vida en una memoria de largo plazo y, en definitiva, para automatizarlas (se hallará una revisión de este tema en Bargh y Chartrand, 1999; estos autores concluyen que solo el 5% de las acciones dirigidas a una meta son conscientes). Las predicciones innatas se ponen en práctica automáticamente desde el principio, como también las adquiridas en los dos primeros años de vida, antes que maduren los sistemas mnémicos preconscientes (“memoria declarativa”) (ver el caso de la amnesia infantil). Existen múltiples sistemas de memoria inconscientes (“memoria no declarativa”), como la memoria de procedimiento y la memoria emocional, que siguen distintas reglas de funcionamiento. Estos sistemas estereotipados (ver la compulsión de repetición) dejan de lado el pensamiento (o sea, el proceso secundario) y definen el sistema inconsciente.

Lo que sigue tiene máxima importancia: no solo son automatizadas las predicciones exitosas. Con esta observación simple dejamos atrás la infortunada distinción entre el inconsciente “cognitivo” y el “freudiano” (Solms, 2017). A veces un niño debe soportar una tarea desagradable a fin de centrarse en los problemas que puede resolver. Estas predicciones automatizadas en forma prematura o ilegítima (deseos, por oposición a soluciones realistas) se engloban con el término “lo reprimido”. A fin de actualizar las predicciones a la luz de la experiencia vivida, hay que “reconsolidarlas”, o sea, deben entrar de nuevo en la conciencia de modo que las huellas de larga data se tornen lábiles una vez más (Nader et al., 2000; Sara, 2000; Tronson y Taylor, 2007).

Sin embargo, lograr esto es difícil a veces, no solo porque los recuerdos de la memoria de procedimiento son “difíciles de aprender y de olvidar” y algunos recuerdos emocionales —tal vez adquiridos en una sola ocasión— parecen indelebles, sino además porque el mecanismo de la represión entraña resistencia a la reconsolidación, pese a los errores de las predicciones .

La teoría de la reconsolidación es vital para comprender el mecanismo de acción del psicoanálisis. Esto nos lleva a mi segundo argumento, vinculado con el tratamiento.

B

Mi segundo argumento es que los métodos clínicos que emplean los psicoanalistas para aliviar el padecimiento psíquico derivan directamente de estos postulados básicos, y son congruentes son la comprensión científica actual de los cambios que se producen en el cerebro. Desarrollaré este argumento en tres etapas.

  1. Los pacientes psicológicos padecen principalmente a raíz de sus sentimientos. La diferencia principal entre un tratamiento psicoanalítico y uno
    farmacológico es que los psicoanalistas creemos que los sentimientos significan algo. Concretamente, representan necesidades insatisfechas. (Un paciente que sufre de pánico teme perder algo, uno que tiene ataques de furia está frustrado por algo, etc.). Esta perogrullada es válida independientemente de los factores etiológicos: aun cuando una persona sea constitucionalmente más temerosa que otra, o cognitivamente menos capaz de actualizar sus predicciones, su temor sigue significando algo. Dicho con más precisión: los trastornos emocionales implican intentos infructuosos de satisfacer necesidades. O sea que los síntomas psicológicos (a diferencia de los fisiológicos) entrañan una intencionalidad.
  2. En consecuencia, el propósito principal de un tratamiento psicológico es ayudar al paciente a aprender mejores maneras de satisfacer sus necesidades. Esto, a su vez, da lugar a una mejor regulación de las emociones. En contraste con ello, el enfoque psicofarmacológico suprime los sentimientos indeseados. No creemos que las drogas con las que se tratan los sentimientos en forma directa puedan curar un trastorno emocional: las drogas constituyen un tratamiento sintomático, no causal. Lo que causa los síntomas es la imposibilidad del paciente de satisfacer las necesidades subyacentes, y es esto lo que debe abordarse si se pretende curar el trastorno. No obstante, a veces es necesario el alivio sintomático antes de que el paciente pueda acceder al tratamiento psicológico, ya que la mayoría de las formas de psicoterapia requieren que colabore con el terapeuta (ver infra). También es verdad que ciertos tipos de psicopatología nunca se vuelven accesibles al tratamiento psicológico; hay que aceptar que los pacientes desean sentirse mejor, pero no trabajar para lograrlo.
  3. La terapia psicoanalítica difiere de otras formas de psicoterapia en que procura modificar predicciones profundamente automatizadas, las cuales, en la medida en que se han consolidado en la memoria no declarativa, no pueden reconsolidarse en la memoria operativa. Las predicciones no declarativas, o sea, inconscientes, lo son de modo permanente. Por lo tanto, la técnica psicoanalítica se centra en:
  • Identificar las emociones dominantes (que se sienten de manera consciente pero cuyo origen en necesidades y predicciones específicas no siempre se reconoce).
  • Estas emociones revelan el significado del síntoma, vale decir, conducen a las predicciones automatizadas particulares que les dieron origen.
  • Las predicciones patógenas no pueden recordarse directamente, por la misma razón de que han sido automatizadas (o sea, son no
    declarativas). De ahí que el analista las identifiqueindirectamente trayendo a la conciencia las pautas repetitivas de conducta derivadas de aquellas.
  • Por consiguiente, la reconsolidación se logra mediante la reactivación de las huellas no declarativas por vía de sus derivados en el presente (a esto se lo denomina “interpretación transferencial”). Las predicciones automatizadas no pueden recuperarse en la memoria operativa o memoria de trabajo, pero es dable hacer que los pacientes tomen conciencia de las puestas en acto de tales predicciones en el aquí y ahora. Esta es la esencia de la cura psicoanalítica.
  • Sin embargo, esta reconsolidación es difícil, sobre todo por los modos en que operan los sistemas de la memoria no declarativa (son “difíciles de aprender y de olvidar”, y, en algunos aspectos, “indelebles”), pero también porque la represión entraña una intensa resistencia a la reactivación de problemas insolubles. De ahí que el tratamiento psicoanalítico lleve un tiempo y demande realizar sesiones frecuentes con el fin de facilitar la “reelaboración”. Esta última implica numerosas repeticiones de interpretaciones transferenciales en relación con los derivados en curso de las predicciones reprimidas, mientras se consolidan poco a poco nuevas y mejores predicciones. (Los creadores de tratamientos psicológicos necesitan aprender cómo opera el aprendizaje).

C

Mi tercer argumento es que la terapia psicoanalítica logra buenos resultados; tan buenos como otros tratamientos psiquiátricos actuales basados en pruebas y, en algunos aspectos importantes, mejores que estos. Desarrollaré este argumento en cuatro etapas.

La psicoterapia es, en general, una forma de tratamiento muy eficaz . Los metaanálisis de los estudios de resultados de la psicoterapia revelan normalmente efectos cuya magnitud oscila entre 0,73 y 0,85. (Un efecto de 1,0 indica que en promedio el paciente tratado es una desviación estándar más sano que el paciente no tratado). En la investigación psiquiátrica, un efecto de magnitud 0,8 es considerado importante, uno de magnitud 0,5 es moderado y uno de magnitud 0,2 es pequeño. Para situar en perspectiva la eficacia de la psicoterapia, digamos que los medicamentos antidepresivos empleados en los últimos tiempos han obtenido un efecto de entre 0,24 (tricíclicos) y 0,31 (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ISRS). Por supuesto, tanto los cambios provocados por la psicoterapia como por la farmacoterapia son visualizables mediante tomografía cerebral (ver Beauregard, 2014).

La psicoterapia psicoanalítica es tan eficaz como otras formas de psicoterapia (v. gr., la terapia conductual cognitiva o TCC). Esto ha sido demostrado recientemente en forma concluyente mediante metaanálisis comparativos (Steinert et al., 2017). No obstante, ciertos datos sugieren que sus efectos son más duraderos (y aun aumentan) después de finalizado el tratamiento. La autorizada revisión que hizo Shedler (2010) de todos los ensayos controlados aleatorios realizados hasta la fecha señala, incluso para variantes diluidas o truncas de psicoterapia psicoanalítica, efectos cuya magnitud va de 0,78 a 1,46. Un metaanálisis riguroso, especialmente en lo metodológico (Abbass et al., 2006), dio un efecto general de 0,97 en lo concerniente al mejoramiento de los síntomas con la terapia analítica, cifra que aumentaba a 1,51 cuando se evaluaba a los pacientes en una entrevista de seguimiento. Un metaanálisis más reciente efectuado por los mismos autores (Abbass et al., 2014) dio un efecto general de 0,71 y confirmó que los resultados se mantenían o aumentaban en el seguimiento.

Todos estos estudios se referían a tratamientos psicoanalíticos de corto plazo. Según los metaanálisis de De Maat et al. (2009), que fueron menos rigurosos que los de Abasss et al. desde un punto de vista metodológico, la terapia psicoanalítica de largo plazo da una magnitud de 0,78 al terminar el tratamiento y de 0,94 en el seguimiento, en tanto que el psicoanálisis propiamente dicho da 1,38. Un estudio posterior de Leuzinger-Bohleber et al. (2018) muestra cifras aun mayores: entre 1,62 y 1,89 tras un tratamiento de tres años. Estas cifras son enormes. Como se trata de una investigación en curso, todavía no se dispone de las correspondientes al seguimiento. La tendencia constante a encontrar en este último efectos mayores del psicoanálisis (mientras que los de otras psicoterapias, como la TCC, tienden a disminuir) sugiere que el psicoanálisis pone en marcha procesos de cambio que continúan aun después de concluida la terapia (ver supra nuestra referencia a la reelaboración). A esto se lo denomina “efecto del durmiente”.

Importa tener en cuenta que estos datos conciernen únicamente a la mejoría sintomática. Pero los tratamientos psicoanalíticos no están dirigidos principalmente al alivio de los síntomas sino más bien a lo que podría llamarse el “cambio de personalidad”. No es de extrañar, pues, que en esta medida de resultados obtengan valores mucho mejores que otros tratamientos. Por ejemplo, en el estudio en curso de Leuzinger et al., los pacientes que cumplían con su criterio de haber logrado un “cambio estructural” luego de tres años de tratamiento psicoanalítico eran casi el doble que los pacientes de la TCC (60% frente a 36%) (Leuzinger-Bohleber et al., en prensa).

Las técnicas terapéuticas que pronostican mejores resultados de los
tratamientos concuerdan con los mecanismos psicodinámicos antes esbozados. Estas técnicas son las siguientes (Blagys y Hilsenroth, 2000):

  • diálogo abierto, no estructurado, entre terapeuta y paciente
  • identificación de los temas recurrentes en la experiencia del paciente
  • vinculación de los sentimientos y percepciones del paciente con experiencias del pasado
  • puntualización de los sentimientos que el paciente considera inaceptables
  • señalamiento de las formas en que el paciente evita sus sentimientos
  • focalización en la relación terapéutica en el aquí y ahora
  • establecimiento de conexiones entre la relación terapéutica y otras relaciones personales .

Es instructivo advertir que estas técnicas generan los mejores resultados
en los tratamientos independientemente de la “rama” de terapia que abrace el clínico. Dicho de otro modo, estas mismas técnicas (o al menos un subconjunto de ellas; ver Hayes et al., 1996) predicen óptimos resultados incluso en la TCC, aun cuando el terapeuta piense que ellas actúan por otros mecanismos.

d) Por lo tanto, no cabe sorprenderse de que, más allá de la orientación teórica que digan profesar, los psicoterapeutas tiendan a elegir como tratamiento para ellos mismos la psicoterapia psicoanalítica (Norcross, 2005).

Conclusiones

Soy bien consciente de que los postulados que aquí he sintetizado no hacen justicia a la variedad y complejidad de las concepciones existentes en psicoanálisis, como teoría y como terapia. Solo afirmo que estos son nuestros postulados principales, en los que se basan todos los detalles, incluidos aquellos respecto de los cuales aún no hemos llegado a un consenso. Si podemos coincidir en estos pocos postulados, que sustentan los argumentos expuestos en este artículo, estaremos mucho mejor ubicados para explicar nuestros puntos de vista a las disciplinas aledañas y al público en general. En mi opinión, estos postulados y argumentos son absolutamente defendibles a la luz de las pruebas científicas de que se dispone, y concuerdan con lo que indica el sentido común.

Pero todavía es demasiado pronto para descansar en nuestros laureles. En particular, existe una acuciante necesidad de que se lleven a cabo más estudios de resultados centrados en los efectos sintomáticos y estructurales de un psicoanálisis prolongado (por oposición no solo a la TCC sino también a las psicoterapias psicoanalíticas breves o de poca frecuencia). Me complace anunciar, pues, que en la American Psychoanalytical Association estamos programando (posiblemente junto a la International Psychoanalytical Association) una nueva e importante iniciativa de investigación. Hemos solicitado a la ya mencionada Marianne Leuzinger-Bohleber que proyecte un ensayo controlado aleatorio a fin de comparar los resultados de los tratamientos psicoanalíticos de alta y baja frecuencia. Para empezar, el estudio no se centrará forzosamente en una psicopatología en especial, y abarcará no solo mediciones conductuales sino también los índices de cambios dinámicos en las redes cerebrales (y otros indicadores biológicos) en el curso de dichos tratamientos.

Una de las grandes desventajas que tenemos en comparación con los investigadores de los tratamientos psicofarmacológicos y de la TCC es una falta casi total de apoyo económico por parte de las empresas comerciales y de las autoridades para financiar los estudios de resultados psicoanalíticos. Si queremos superar el prejuicio del que se nutre esta falta de apoyo —a saber, la pretensión autocumplida (y falsa: ver Shedler, 2015) de que no hay pruebas que avalen el psicoanálisis—, tendremos que financiar dichos estudios nosotros mismos, al menos en un principio.

Traducción de Leandro Wolfson

Bibliografía

* Publicado en British Journal of Psychiatry, International Edition, vol. 15, págs. 5-8, 2018.

** Ciudad del Cabo, Sudáfrica.

La taxonomía de las necesidades innatas es una cuestión empírica como las que mencioné antes; no afecta el postulado básico de que, en efecto, nacemos con un conjunto de necesidades innatas que sentimos como afectos y que desencadenan predicciones estereotipadas. Soy bien consciente de que la taxonomía que menciono a continuación difiere de la de Freud. A diferencia de muchos de sus seguidores, Freud (1920) aceptaba que “la biología puede acabar con la trama artificial de nuestras hipótesis [sobre las pulsiones]”.

Panksepp (1998) distingue entre necesidades corporales, emocionales y sensoriales, que se corresponden aproximadamente con las “pulsiones”, los “instintos” y los “reflejos”, respectivamente. Aquí me centraré en las emocionales (que se sienten como angustia de separación, furia, etc.), no en las corporales (hambre, sed, etc.) ni en las sensoriales (dolor, asco, etc.). Es una elección algo arbitraria, pero mi propósito es poner de relieve la categoría de necesidades que con más frecuencia generan cuadros psicopatológicos.

El hecho de que únicamente podamos satisfacer nuestras necesidades en contacto con los demás es lo que vuelve la vida tan difícil. Nadie puede copular consigo mismo, mantener una relación vincular consigo mismo, etc., y tener éxito… ¡aunque esto no nos impida intentarlo! De estas observaciones simples procede la teoría psicoanalítica del narcisismo.

De ahí que para el psicoanálisis tengan tanta importancia la infancia y la niñez, así como la calidad de los cuidados que los padres brindan a sus hijos.

Ver Blagys y Hilsenroth, 2000; Smith y Solms, en prensa.

Ver Turner et al., 2008; Kirsch et al., 2008.

Desde agradecer a Jonathan Shedler la generosa ayuda que me brindó para preparar este artículo.